Patologie andrologiche trattate:

Diagnosi e terapia medico-chirurgica dell’infertilità maschile (varicocele) e delle principali disfunzioni sessuali:
- Andropausa
- Azoospermia e recupero degli spermatozoi
- Dismorfofobie peniene
- Eiaculazione precoce ed altri disordini eiaculatori
Si definisce “precoce” l’eiaculazione che, con frequenza ricorrente o persistente, viene raggiunta con minima stimolazione prima o poco dopo la penetrazione, e prima che la persona lo desideri, in assenza di capacità di controllo volontario, e che determina disagio nella persona affetta e nella sua partner”.
L’eiaculazione precoce è la disfunzione sessuale maschile più frequente.
La definizione di eiaculazione “precoce” contiene 3 sintomi chiave:
1. riduzione del tempo di latenza intravaginale (IELT - tempo che intercorre fra penetrazione e insorgenza della sensazione orgasmica)
2. assente capacità di controllo volontario
3. disagio individuale e di coppia
Il range di prevalenza della E.P. è 25-30% della popolazione maschile adulta.
Lo IELT può definirsi normale se è superiore a 7 minuti.
Lo IELT nell’eiaculatore “precoce” è per lo più, ma non sempre, inferiore a 3 minuti.
“Classificazione”
E.P. primaria: condizione presente fin dai primi rapporti sessuali e generalmente riconosce una prevalente causa biologica
E.P. secondaria: condizione insorta in soggetti con precedente esperienza di buon controllo del riflesso eiaculatorio
- frequenti condizioni causali psicologiche e situazionali
- possibili condizioni causali organiche: flogosi prostatiche, uretrali e balaniche, frenulo breve
Dal punto di vista etiopatogenetico è presente :
- Ipersensibilità del glande
- Bassa stimolazione dei recettori serotoninergici nel sistema nervoso centrale
La diagnosi di E.P. è solo anamnestica,è fondamentale indagare su: epoca di comparsa del sintomo  (primaria o secondaria),eventuale coesistenza di patologie flogistiche dell’apparato genitale,eventuale coesistenza di DE
L’esame obiettivopuò rilevare condizioni flogistiche locali e la presenza del frenulo breve.
E’ utile seguire spermiocoltura, tampone uretrale  (in caso di sospetta flogosi che se presente, va trattata prima della EP).
La terapia dell’ E.P. primaria si avvale di terapie comportamentali (start/stop, squeeze technique) e terapie farmacologiche come clomipramina, SSRI (fluoxetina, paroxetina, sertralina, citalopram), PDE5 inibitori, anestetici di contatto (EMLA, lidocaina spray)
- Fimosi e frenulo breve
- Ginecomastia
- Idrocele
- Varicocele
E’ ormai noto infatti  che circa il 50% dei casi di sterilità di coppia sono implicati fattori, patologie più frequentemente causa di infertilità maschile sono rappresentate da:
1) varicocele (30-40%)
2) infezioni uro-genitali (15-20%)
3) disfunzioni endocrine (10-15%)
4) cause citogenetiche (5-7%)
Il varicocele è una patologia caratterizzata dalla comparsa di varici del plesso pampiniforme, ha un’incidenza di circa il 16-18% nella popolazione maschile, ha una maggiore frequenza a sinistra , raro solo a destra,nel  15% dei casi è bilaterale,e  determina un’alterazione dei parametri seminali nel 60-70% dei casi  (numero e morfologia)  e per tale motivo rappresenta la più frequente causa di infertilità maschile, infatti l’aumento di temperatura testicolare indotto dal reflusso venoso e la produzione di radicali liberi  determinano un’alterazione della spermatogenesi.
Può essere sintomatico (fastidio, senso di pesantezza a livello testicolare) o asintomatico.
Dal punto di vista diagnostico è di fondamentale importanza eseguire:
1)un accurato esame obiettivo locale sia in clinostatismo  che ortostatismo (con manovra di Valsalva)
2)un ecocolor doppler testicolare
3)un esame del liquido seminale
Nel soggetto sintomatico , in presenza di un’ alterazione dei parametri seminali (numero, motilità e morfologia degli spermatozoi) e/o di ipotrofia testicolare è indicato il trattamento.
La correzione del varicocele ( interruzione del reflusso a livello delle vene spermatiche) determina:un miglioramento dei parametri seminali nel 40-60% dei casi con aumento
nelle partner dei soggetti infertili della percentuale di gravidanze osservate dopo il trattamento variabile dal 10 al 40% dei casi.
La sclerotizzazione “anterograda” deve essere considerata la metodica di “prima scelta” nel trattamento del varicocele primitivo e  recidivo sia monolaterale che bilaterale  in quanto ha il vantaggio di essere  meno invasiva, può essere effettuata in anestesia locale ed ha un più basso tasso di  recidiva ( 5%) e complicanze ed è sempre effettuabile (anche in caso di varicocele destro e recidivo)
- Infertilità maschile - scarica qui la brochure
- Incurvamenti penieni congeniti ed acquisiti
- Malattie sessualmente trasmesse (MST)
- Deficit erettile o impotenza erigendi e Malattia di la Peyronie o Induratio penis plastica - scarica qui la brochure
- Stenosi uretrale e Uretra maschile (peniena e bulbare)
L’uretra maschile si suddivide in due segmenti principali, l'uretra anteriore e l'uretra posteriore, ciascuno dei quali è suddiviso a sua volta in altri segmenti:   
L'uretra “posteriore” si compone di:
- uretra prostatica (p)
- uretra membranosa (m)
L'uretra “anteriore” si compone di:
- uretra bulbare (b)
- uretra peniena (pe)
La suddivisione in uretra anteriore e posteriore intende differenziare due sezioni uretrali che hanno strutture anatomiche e meccanismi fisiologici completamente differenti.
L'uretra “anteriore” è un canale con una parete costituita dal corpo spongioso che ne assicura il normale drenaggio dell'urina, ed è proprio il corpo spongioso la sede dei processi infiammatori e fibrotici che causano in ultima analisi la stenosi uretrale.
L'uretra “posteriore” invece non è un canale dotato di spongiosa ma è costituita dalle strutture che attraversa, cioè prostata e sfintere uretrale esterno, e la mucosa è circondata da un apparato muscolare che ne assicura il meccanismo sfinteriale; a questo livello, l’origine della stenosi è di solito un trauma del bacino.
Inoltre la presenza dei due sfinteri uretrali (interno ed esterno) e dei “nervi erigendi” dell’erezione, rendono più difficile e potenzialmente più pericoloso l’approccio chirurgico rispetto all’uretra anteriore.

Eziologia
Il processo che conduce in ultima analisi alla stenosi prevede una fase iniziale in cui prevale la componente infiammatoria od emorragica ed una fase successiva caratterizzata dalla sclerosi e fibrosi.
Come suddetto la diversa struttura anatomica spiega la diversa causa delle stenosi tra i due segmenti uretrali:

Stenosi “uretra anteriore”
- congenite
- postinfiammatorie (Lichen scleroatrofico)
- iatrogene (cateterismo, chirurgia e diagnostica endoscopica uretrale)
Stenosi “uretra posteriore”
- post-traumatiche: trauma del bacino (meccanismo a ghigliottina sull'uretra per il disassamento delle branche ossee del bacino)

Diagnosi
- Uretrocistografia retrograda e minzionale
L'indagine uretrografica condotta per via ascendente “retrograda” consiste nell’eseguire radiogrammi durante l'opacizzazione dell'uretra con mezzo di contrasto introdotto attraverso un catetere posizionato in uretra navicolare. Nella successiva fase “minzionale” si eseguono radiogrammi durante la minzione. In caso di stenosi durante la fase fase retrograda si visualizzerà un’alterazione del calibro uretrale con dilatazione “a valle” del tratto stenotico, durante la successiva fase minzionale al contrario si avrà un‘alterazione del calibro uretrale con dilatazione “a monte” del tratto stenotico.                            
                
TECNICA ENDOUROLOGICA
Uretrotomia interna “a lama fredda” 
L'uretrotomia a freddo è una tecnica endoscopica semplice e rapida, consiste nell'incidere l'uretra in corrispondenza della stenosi sul versante dorsale alle ore 12, fino ad ottenere la sezione completa dell'anello stenosante con ampliamento del lume uretrale; la profondità dell'incisione deve arrivare al tessuto connettivo. Sede, numero, lunghezza e profondità delle stenosi sono i fattori che condizionano e da cui dipende il buon esito dell'intervento. Dopo la prima uretrotomia il tasso di successo è variabile dal 50% fino ad arrivare all' 80%.

TECNICHE CHIRURGICHE
Anastomosi Termino-Terminale (T-T) ed ”uretroplastica” di ampliamento.
Per le stenosi uretrali ricorrenti anche dopo uretrotomia a lama fredda, il trattamento è chirurgico: “anastomosi Termino-Terminale” (T-T) ed ”uretroplastica” di ampliamento.
1)L’anastomosi Termino-Terminale (T-T) prevede la sezione trasversale dell’uretra a livello della stenosi con successiva anastomosi termino-terminale dei due monconi opportunamente spatolati. E’ la metodica con più alta percentuale di successo (maggiore del 95%), ed è indicata per stenosi a livello dell’uretra bulbare di lunghezza non superiore ai 2 cm.    
2)L’uretroplastica di ampliamento prevede l‘apertura longitudinale dell’uretra a livello della stenosi ed ampliamento ventrale o dorsale del lume uretrale tramite l’apposizione di un graft, cioè un innesto libero; oggigiorno il gold standard dei graft è rappresentato dalla “mucosa buccale” poiché è facile da prelevare ed ha poche complicanze.
La percentuale di successo dell’uretroplastica di ampliamento è inferiore a quella dell’anastomosi Termino-Terminale ma comunque alta arrivando all’80-90%, e trova indicazione nelle stenosi dell’uretra peniena e bulbare di lunghezza superiore ai 2 cm.
Tale metodica può essere effettuata in un tempo unico (con un solo intervento si esegue la riparazione dell’uretra) oppure in due tempi (l’uretra viene riparata con due interventi eseguiti a distanza di più sei mesi l’uno dall’altro).

Le differenti procedure chirurgiche effettuabili sui due differenti segmenti di uretra peniena e bulbare vengono così suddivise:
Interventi sull’Uretra Peniena
Interventi in un “tempo unico”: Ampliamento dorsale secondo Asopa
Interventi in “due tempi: Uretroplastica in due tempi secondo Bracka

Interventi sull’Uretra Bulbare

Interventi in “un tempo unico”:
- Ampliamento dorsale secondo Barbagli
- Ampliamento dorsale secondo Asopa
- Ampliamento ventrale secondo McAninch

Interventi in “due tempi”:
- Uretroplastica in due tempi secondo Blandy

Il chirurgo che esegue un intervento ricostruttivo uretrale deve conoscere tutte le varie tecniche a disposizione per poter scegliere la metodica più adatta alla situazione specifica.

Nell’ambito della chirurgia andrologica, si eseguono interventi per la correzione del varicocele con tecnica microchirurgica (sclerosi anterograda), correzione degli incurvamenti penieni e posizionamento di protesi peniene  per il trattamento della malattia di La Peyronie e della disfunzione erettile.

Il Servizio di Andrologia è attivo presso:

• Divisione Grottaferrata
  Centralino: Tel. 06 942851
  Accettazione: Tel. 06 94285.331-335 (dopo le ore 16.00 chiamare: 06.94285.351-340)
  Responsabile: Dott. Patrizio Vicini
  Specialista in Urologia, ha conseguito il Master Europeo di II livello in Andrologia e Chirurgia Andrologica, è  membro dell’ European Society for Sexual Medicine, è autore di numerose pubblicazioni in ambito andrologico e da diversi anni effettua consulenze specialistiche andrologiche
  
  
• Divisione Canistro
  Centralino: Tel. 0863 97200
  Responsabile: Dott. Alfonso Di Nardo